老年心理與精神保健指南：心理咨詢(xún)與治療系列

　　大約30％初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)范圍內(nèi)的老年病人都表現(xiàn)出典型的抑郁癥狀，這之中又有半數(shù)滿(mǎn)足抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療師給有抑郁癥狀的老年人的處方中，催眠藥和鎮(zhèn)靜藥遠(yuǎn)比抗抑郁藥多，毫無(wú)疑問(wèn)，如此一來(lái)，抑郁癥狀在常規(guī)治療過(guò)程中得以長(zhǎng)期存在。與老年病人的抑郁癥狀所致的身心健康損害程度相比，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理設(shè)施的利用率偏低，抑郁的存在可能會(huì)夸大軀體癥狀，即使是很輕微的抑郁也可引起比慢性軀體疾病更嚴(yán)重的功能損害。有輕度抑郁癥狀的人中，約1／4曾在過(guò)去的兩年中經(jīng)歷過(guò)抑郁癥。重要的是，抑郁癥是可以避免的。 中風(fēng)后6個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)重性抑郁，廣義的焦慮障礙在中風(fēng)后也很常見(jiàn)，大約近1／4的病人可達(dá)到焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中的3／4將同時(shí)滿(mǎn)足重度或輕度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)論是焦慮，還是抑郁，都將極大地影響病人的康復(fù)過(guò)程。帕金森氏病病人中的20％將出現(xiàn)抑郁發(fā)作，另有20％將出現(xiàn)心境障礙，且常常會(huì)合并焦慮癥。抑郁癥狀在癡呆病人和其監(jiān)護(hù)人中也很常見(jiàn)。癡呆是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中最常見(jiàn)的精神疾病，但抑郁癥以及伴發(fā)有抑郁癥狀的癡呆也很多。雖然與青年人相比，老年人在親人亡喪后更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作，但是軀體疾病已可以充分解釋抑郁癥在流行病學(xué)和病程方面的變異情況，而這是社會(huì)人口學(xué)、生活事件、人際關(guān)系等因素所無(wú)法解釋的。凱茨總結(jié)了有關(guān)老年期抑郁的生物學(xué)起源的常見(jiàn)的理論：其一，腦血管疾病在亞臨床狀態(tài)時(shí)就可通過(guò)神經(jīng)體液和腦結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致抑郁癥狀。事實(shí)上，腦血管病所致抑郁癥的癥狀以運(yùn)動(dòng)遲緩、缺乏洞悉力和執(zhí)行計(jì)劃的功能受損為特征，這些特征均提示是由額葉腦區(qū)功能障礙所致。其二，系統(tǒng)疾病可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的介導(dǎo)引起行為上的改變而誘發(fā)抑郁。這樣一來(lái)，病人就有時(shí)間通過(guò)減少意向活動(dòng)（性活動(dòng)和攻擊行為）來(lái)恢復(fù)生理平衡。焦慮障礙《精神疾病診斷與分類(lèi)手冊(cè)》第四版（DSM—Ⅳ，美國(guó)精神病協(xié)會(huì)，1994）列出了若干焦慮障礙，這包括伴或不伴廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙、不伴驚恐障礙的廣場(chǎng)恐怖癥、社交恐怖癥（社交焦慮癥）、特定的恐怖癥、強(qiáng)迫障礙、廣泛焦慮障礙、軀體疾病所致焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（慢性、急性或遲發(fā)性）和急性應(yīng)激障礙。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和急性應(yīng)激障礙的區(qū)別在于癥狀的持續(xù)時(shí)間以及癥狀與創(chuàng)傷事件的短暫聯(lián)系。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可以在創(chuàng)傷事件過(guò)去一段時(shí)間后再次發(fā)生，但其持續(xù)時(shí)間至少在1個(gè)月以上，急性應(yīng)激障礙則在應(yīng)激事件發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間可由2天到1個(gè)月不等。在這兩種障礙中，病人均表現(xiàn)為無(wú)法控制地反復(fù)回憶創(chuàng)傷過(guò)程，情感麻木，反復(fù)噩夢(mèng)，回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的刺激，警惕性增高，睡眠障礙，易激惹等。創(chuàng)傷時(shí)間反復(fù)重現(xiàn)于病人腦海里，結(jié)果使病人蒙受的傷害加深加重。在沒(méi)有認(rèn)知功能損害，且身體健康的老年社區(qū)居民中，場(chǎng)所恐怖癥可能比抑郁癥更常見(jiàn)，它大概影響到6％的女性和3．6％的男性。驚恐障礙和強(qiáng)迫障礙的發(fā)生率無(wú)論在男性，還是在女性均低于1％。如果將所有的焦慮癥均考慮在內(nèi)，則約有6．8％的女性和3．6％的男性被累及。此外，超過(guò)1％比例的老年社區(qū)居民罹患輕度抑郁癥和抑郁癥狀、焦慮癥狀混合存在的綜合病癥。老年人口中的相當(dāng)一部分同時(shí)患有抑郁癥和廣泛焦慮障礙或恐怖癥。另外，焦慮及伴發(fā)精神和軀體疾病的焦慮亦很常見(jiàn)。一旦出現(xiàn)焦慮，則可能預(yù)示最近一次抑郁發(fā)作的預(yù)后不佳。老年人和青年人患焦慮障礙時(shí)的癥狀均十分相似，惟一例外的就是強(qiáng)迫障礙。老年強(qiáng)迫障礙病人常擔(dān)心自己犯下滔天大罪，而青年病人并不如此。焦慮的人常有畏懼、緊張、恐懼感，容易激惹，容易受到驚嚇，自覺(jué)坐立不安，很難入睡。他們常常表現(xiàn)出胃腸功能的紊亂，包括吞咽困難、消化不良、脹氣、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)或麻痹，這些人可能會(huì)過(guò)分擔(dān)心自己的健康狀況、記憶力、經(jīng)濟(jì)能力和住所的安全，出門(mén)在外時(shí)還會(huì)擔(dān)心無(wú)法擺脫困境。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，充血性心力衰竭和一些慢性疾病都可導(dǎo)致焦慮障礙，其他如類(lèi)固醇激素、甲狀腺激素、咖啡因和麻黃類(lèi)物質(zhì)亦可導(dǎo)致焦慮障礙。大多數(shù)驚恐障礙的老年病人，在年輕時(shí)都曾有過(guò)類(lèi)似發(fā)作，只是很少或未接受過(guò)治療，如此一來(lái)，使得驚恐障礙轉(zhuǎn)為慢性。與驚恐障礙聯(lián)系密切的病有特定恐怖癥、廣場(chǎng)焦慮障礙和強(qiáng)迫障礙。未經(jīng)治療的驚恐發(fā)作可進(jìn)一步發(fā)展為場(chǎng)所恐怖癥、抑郁癥、酒依賴(lài)和自殺。治療驚恐障礙使用的抗焦慮藥以安定類(lèi)藥物為主。安定是鎮(zhèn)靜藥，對(duì)認(rèn)知功能有損害，且病人有可能對(duì)此藥產(chǎn)生依賴(lài)，難以停藥。60—70歲的老年人中，有11％的男性和15％的女性服用抗焦慮藥，65歲及以上的老年人消耗了21％的安定類(lèi)藥物（作為處方藥使用），服用長(zhǎng)效安定類(lèi)藥物的老年人發(fā)生機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故的比例非常高?？傊?，大量證據(jù)表明，無(wú)論在何種場(chǎng)合（社區(qū)或診所），只要發(fā)現(xiàn)老年人身上同時(shí)存在廣泛焦慮和抑郁癥狀，首要的診斷應(yīng)當(dāng)是抑郁癥。 易激惹易激惹是非常常見(jiàn)和持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的問(wèn)題，其病因各異。急性病因中以譫妄最常見(jiàn)，尤其是當(dāng)病人突然發(fā)生行為改變時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先懷疑由急性病引起。但是，許多環(huán)境因素，如睡眠剝奪、對(duì)周?chē)h(huán)境不熟悉及環(huán)境嘈雜時(shí)，也會(huì)引起精神混亂。這很難與中毒性譫妄鑒別開(kāi)來(lái)。盡管病人可能會(huì)在勸說(shuō)下服從或重新定向，但仍努力逃脫，甚至拆除靜脈途徑和其他途徑的生命支持。這時(shí)可用藥物進(jìn)行控制，最常用的就是氟哌啶醇。抑郁、精神癥狀、焦慮、煩躁和疼痛也會(huì)加劇激惹。前額葉功能衰退使病人的判斷力、集中注意的能力和尋求舒適的能力都受到損害。病人有時(shí)迫于失語(yǔ)癥而無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己時(shí)也容易激惹。盡管工作人員竭盡全力地寬慰病人，但由于病人無(wú)法理解各種言語(yǔ)提示，所以這種寬慰常常不起作用。看護(hù)人認(rèn)識(shí)到自己與病人之間的交流障礙后沮喪情緒也會(huì)得到減輕。有時(shí)雖采取措施，仍無(wú)法消除病人的激惹癥狀，不過(guò)只要看護(hù)人合理安排時(shí)間，付出極大的耐心，激惹癥狀還是會(huì)大大減少的。此外，與年齡有關(guān)的聽(tīng)力和視力下降也會(huì)加劇激惹程度?？陬^破壞性行為口頭破壞行為包括尖叫、辱罵、抱怨、重復(fù)言語(yǔ)等。這些行為的出現(xiàn)，一方面干擾了別人，另一方面還可能是在說(shuō)明病人的某種需要未得到滿(mǎn)足。尖叫是激惹的一種最主要的痛苦表達(dá)形式，從理論上講，它是由皮層脫抑制或受關(guān)注后被強(qiáng)化所致，但更常見(jiàn)的原因是軀體不適、感覺(jué)剝奪和社交孤立。病人常常無(wú)法將自己的需要表達(dá)清楚，亦不能確定自己的需要，因而必須由看護(hù)人猜測(cè)尖叫的可能原因，如疼痛、尿急、便秘、焦慮、抑郁、精神病性癥狀、感覺(jué)孤立、煩躁、缺乏鍛煉等。一般來(lái)說(shuō)，不需使用鎮(zhèn)靜劑，這些行為的發(fā)生頻度和程度就會(huì)得到減輕。讓病人多看一些有關(guān)家人的錄像帶，多聽(tīng)一些與其經(jīng)歷和文化水平相適應(yīng)的音樂(lè)都將減少這些行為，但更有效的就是發(fā)展病人的社會(huì)性交往能力，如簡(jiǎn)單對(duì)話(huà)、活動(dòng)范圍練習(xí)、感受光和織品及氣味等的刺激及職業(yè)療法。如果在工作人員的日常工作中增加諸如簡(jiǎn)單打掃衛(wèi)生間、吃零食和用冷水洗臉等活動(dòng)會(huì)使他們不覺(jué)得工作繁重。在精神藥物的作用下，有些病人變得更加無(wú)法接近，這使得家屬和工作人員總是不太高興，因而與病人說(shuō)話(huà)時(shí)的語(yǔ)氣亦略顯生氣。考慮用精神活性藥物治療時(shí)，最關(guān)鍵的一點(diǎn)就是權(quán)衡利弊。應(yīng)避免使用對(duì)病人和他人均造成不利影響的藥物。這里要提出一個(gè)-“協(xié)商自主權(quán)”的概念，對(duì)這個(gè)概念的掌握有助于我們既不侵犯病人的權(quán)利，又少做無(wú)用功。協(xié)商自主權(quán)是指只要病人處于依賴(lài)于他人的、非獨(dú)立的狀態(tài)，其所依賴(lài)的人的自主權(quán)即為病人和其所依賴(lài)的人共有。這樣一來(lái)，當(dāng)病人的行為不為所依賴(lài)的人接受時(shí)，其所依賴(lài)的人有權(quán)采取干預(yù)措施。這一概念的本質(zhì)是適應(yīng)，而非自主。日落征夜間意識(shí)混亂的發(fā)生常常與日常生活環(huán)境的改變有關(guān)。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)就可大大減少夜間發(fā)生的意識(shí)混亂。無(wú)論是家庭護(hù)理，還是醫(yī)院護(hù)理中，護(hù)士的換班作為一種變化，都使病人深感不安，這種不安是對(duì)興奮性刺激增加的一種反應(yīng)。另外一些病人則是對(duì)興奮性刺激減少，如對(duì)白天的風(fēng)力減弱和天色漸暗等反應(yīng)強(qiáng)烈。無(wú)論是哪種情況，都存在一種最有利于藥物治療的最佳刺激。在護(hù)理過(guò)程中，進(jìn)食、間斷地私人接觸、聽(tīng)音樂(lè)以及視聽(tīng)功能損害的改善等都可減少病人的日落征。當(dāng)病人的多疑和易激惹已具有破壞性，且并不能通過(guò)調(diào)節(jié)環(huán)境刺激得以減輕時(shí)，就有必要求助于藥物治療了。 人格障礙是某種人格特點(diǎn)持久地夸大，適應(yīng)不良，表現(xiàn)為認(rèn)知、情緒、人際關(guān)系和沖動(dòng)控制方面的困難，可導(dǎo)致對(duì)生活事件歪曲的感知和理解，遲鈍或夸大的感覺(jué)，與家人、朋友和監(jiān)護(hù)人之間的關(guān)系問(wèn)題，也可因缺乏克制帶來(lái)麻煩。起病不晚于成年早期，但開(kāi)始可能不明顯，直到某些事件觸發(fā)，使其不能再被忽略。當(dāng)一種人格特點(diǎn)變得無(wú)法改變并造成阻礙，以至于確實(shí)損害了病人的社會(huì)功能，或造成本人煩惱，即可診斷為人格障礙。關(guān)于老年期人格障礙，無(wú)論是臨床評(píng)估還是科學(xué)研究中都存在許多混亂。DSM—Ⅳ提示人格障礙在老年期不常見(jiàn)。但有些作者發(fā)現(xiàn)，人格障礙在老年人，特別是那些抑郁癥病人中并不比年輕人少。對(duì)老年期人格障礙的不重視部分是由于強(qiáng)調(diào)癥狀種種，而不是著眼于整體功能。從弗朗西斯·培根到休林斯·杰克遜的時(shí)代，他們認(rèn)為在人格障礙這一問(wèn)題上，科學(xué)和實(shí)踐的割裂一直是明顯的。分組診斷 DSM—Ⅳ中列出的人格障礙分成三組。怪異障礙列為第一組，包括偏執(zhí)性、分裂型（類(lèi)精神分裂癥）和分裂樣（冷淡）。病人對(duì)事件或別人動(dòng)機(jī)的歪曲感知和解釋以及親密感缺乏，是治療師、家庭成員或護(hù)理組面臨的核心問(wèn)題。第二組障礙是過(guò)度的表演性、沖動(dòng)障礙，包括反社會(huì)性、表演樣、邊緣性、自戀性。這些障礙表現(xiàn)為極端的、壓倒一切的情緒和人際關(guān)系的不穩(wěn)定，可導(dǎo)致病人的沖動(dòng)行為，影響工作或令人反感。在這類(lèi)人中，恐懼和憤怒很常見(jiàn)，他們具有自戀性，害怕被拋棄，痛恨被冷落，無(wú)論是真實(shí)的還是想象的。在第三組，回避、依賴(lài)和強(qiáng)迫性人格障礙中，共同的主題是焦慮。當(dāng)一個(gè)人受困于大多數(shù)人不會(huì)回避或依賴(lài)別人解決的問(wèn)題時(shí)，焦慮即達(dá)到了癥狀水平。當(dāng)儀式化的行為不能完成，或刻板的、重復(fù)的觀(guān)念反復(fù)出現(xiàn)，即為強(qiáng)迫性人格障礙。未定性人格障礙適用于病人符合社會(huì)功能障礙的一般性標(biāo)準(zhǔn)，但不是上述三組中的任何一個(gè)；或者符合DSM—Ⅳ中未列出的類(lèi)型，如被動(dòng)攻擊性（違抗性）人格。病人中常見(jiàn)的是異常的人格特點(diǎn)混合出現(xiàn)，而不是僅符合某一個(gè)嚴(yán)格的類(lèi)別；因此適于使用分組的方法來(lái)診斷。而且，在應(yīng)激的情況下，以前適應(yīng)性人格可能過(guò)分夸張、紊亂，此時(shí)似乎只適于診斷為人格障礙。流行病學(xué)人格障礙患病率的報(bào)道差別非常大，取決于樣本來(lái)自臨床還是社區(qū)?；疾÷使烙?jì)低到社區(qū)居民中的0．8％，高到老年重性精神病病人中的20％。在中、青年社區(qū)居民中，偏執(zhí)性人格障礙的患病率為0，5％-2．5％；分裂型為3％；反社會(huì)性人格障礙在男性為3％，女性為1％；邊緣性為2％；表演樣為2％-3％；自戀性為1％；回避性為0．5％-1．0％；強(qiáng)迫性為1％。在精神衛(wèi)生門(mén)診，分裂樣最少，并與最常見(jiàn)的人格障礙共存。反社會(huì)性人格障礙在男性中更多見(jiàn)；邊緣性、表演樣以及依賴(lài)性障礙在女性中多。人格障礙可能是一種易患焦慮或抑郁的因素，并使病人的病程和治療復(fù)雜化。事實(shí)上，患重性抑郁障礙的老年人中10％-20％同時(shí)有人格障礙。一般認(rèn)為，由于沖動(dòng)隨著年齡增長(zhǎng)而減輕，較嚴(yán)重的人格障礙——特別是反社會(huì)性的，到老年較少構(gòu)成問(wèn)題，而強(qiáng)迫性和分裂型人格障礙持續(xù)到老年期。有證據(jù)表明在年輕人中，情感不穩(wěn)、自戀和身份問(wèn)題存在遺傳因素。而其他人格問(wèn)題中環(huán)境因素的作用可能是主要的。在環(huán)境因素作用的背景下評(píng)估遺傳因素的影響是有困難的。就每天同樣的經(jīng)歷來(lái)看，人格特性在一生中似乎是保持穩(wěn)定的，即使有嚴(yán)重的生活事件干擾也不改變。邁克瑞等人1999年對(duì)7000多人人格特點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，即使國(guó)籍和文化不同，人格的改變和穩(wěn)定性模式是相似的。他們神經(jīng)過(guò)敏，外向和直率減少；隨和與道德感增加，提示在各種文化和經(jīng)歷下都有同樣的成熟過(guò)程。 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　　加里·肯尼迪，醫(yī)學(xué)博士，阿爾伯特·愛(ài)因斯坦醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)和行為醫(yī)學(xué)教授及老年精神病學(xué)系主任，美國(guó)老年精神病學(xué)教育委員會(huì)主席，美國(guó)精神衛(wèi)生基金會(huì)教育委員會(huì)主席，曾榮獲美國(guó)全國(guó)衛(wèi)生協(xié)會(huì)頒發(fā)的當(dāng)代杰出研究人員獎(jiǎng)。相關(guān)圖書(shū)兒童短程游戲心理治療團(tuán)體咨詢(xún)的策略與方法