理賠焦點：人身險理賠標準及實踐指引

篇　保單背后理賠遵循的法律原則
　　章　誠信原則
一、簽約：限度的誠實和充分披露
二、履約：善意地信守承諾
三、演變：原則適用的有限邊界
　　第二章　保險利益原則
一、可保利益
二、死亡保險
三、死亡保險法律規(guī)制
　　第三章　近因原則
一、因果關(guān)系類型與場景
二、決定性因素
三、寄與度的應(yīng)用
　　第四章　損失補償原則
一、人身險損失補償演變
二、費用補償型醫(yī)療險
三、適用不當(dāng)?shù)目罐q理由
　　第五章　公平原則
一、顯失公平
二、公平責(zé)任
三、公平原則的適用范圍
　　第六章　對價平衡原則
一、客觀等價
二、利益平衡
三、非醫(yī)保用藥賠付規(guī)則
　　第七章　合理期待原則
一、合理期待原則應(yīng)用
二、合理性評判
三、合理期待原則的適用條件
　　第八章　一致性原則
一、殘疾鑒定標準
二、保險代理人角色競合
三、類案同判與理賠條件一致性
　　第九章　守法與公序良俗原則
一、禁止性規(guī)定
二、違背公序良俗
三、公序良俗原則的效用
第二篇　保險合同中保障權(quán)益條款解析
　　章　條款解釋規(guī)則
一、條款解釋規(guī)則比較
二、通常理解
三、不利解釋原則及限制
　　第二章　合同成立
一、先合同義務(wù)
二、同意承保
三、合同成立與生效要件
　　第三章　合同無效
一、死亡保險
二、限定治療方式
三、導(dǎo)致合同無效的情形及后果
　　第四章　合同解除
一、投保人任意解除權(quán)
二、解除權(quán)的限制
三、法定合同解除情形及處理
　　第五章　等待期
一、等待期與責(zé)任免除
二、初次罹患疾病
三、等待期約定及處理模式
　　第六章　寬限期
一、效力中止期間確診疾病
二、保費自動墊交
三、寬限期的責(zé)任邊界
　　第七章　復(fù)效
一、復(fù)效的始期節(jié)點
二、復(fù)效告知范圍
三、未能復(fù)效作業(yè)瑕疵責(zé)任
　　第八章　受益權(quán)
一、法定受益人
二、受益權(quán)喪失
三、團體保險受益權(quán)轉(zhuǎn)讓
　　第九章　請求權(quán)時效
一、請求權(quán)主體資格
二、請求權(quán)轉(zhuǎn)讓
三、訴訟時效及起算時間
　　第十章　兩年不可抗辯
一、除斥期間及適用范圍
二、欺詐投保
三、保險事故已發(fā)生
第三篇　嚴重影響理賠結(jié)論的投保瑕疵
　　章　提示和明確說明
一、隱性免責(zé)條款
二、提示的方式
三、明確說明的標準
　　第二章　詢問方式
一、健康告知欄書面詢問
二、詢問的時間節(jié)點
三、詢問的范圍和內(nèi)容
　　第三章　概括性條款
一、投保書的概括詢問
二、衡量標準
三、常見概括性條款甄別
　　第四章　如實告知
一、故意隱瞞與過失遺漏
二、告知的主觀狀態(tài)
三、財務(wù)狀況的不實陳述
　　第五章　有限告知
一、詢問告知范圍
二、投保人非明知
三、未經(jīng)確診疾病告知
　　第六章　告知對象
一、告知保險代理人
二、告知保險經(jīng)紀從業(yè)者
三、健康問卷告知保險公司
　　第七章　體檢
一、體檢遺漏未告知
二、結(jié)果異常
三、體檢醫(yī)生的注意義務(wù)
　　第八章　疾病告知
一、疑似疾病的告知
二、延續(xù)治療的疾病
三、疾病未告知的重大過錯
　　第九章　癥狀告知
一、癥狀與體征
二、理化檢查結(jié)果
三、重要事實的考量因素
　　第十章　主訴
一、主訴披露未告知
二、自訴既往癥
三、主訴記載出錯
　　第十一章　家族遺傳病史
一、家族遺傳性疾病
二、家族遺傳病史告知
三、遺傳病未告知抗辯理由
　　第十二章　職業(yè)告知
一、商業(yè)保險職業(yè)類別
二、拒保職業(yè)未告知
三、臨時性職業(yè)變更告知
　　第十三章　年齡誤告
一、更正并補繳保費
二、超投保年齡限制
三、年齡誤告責(zé)任除外
　　第十四章　復(fù)保險告知
一、復(fù)保險告知事項
二、故意隱瞞復(fù)保險
三、復(fù)保險告知除外
　　第十五章　告知規(guī)避
一、投保人法定告知義務(wù)
二、規(guī)避及故意隱瞞
三、告知規(guī)避的抗辯理由
　　第十六章　告知免除
一、保險人已經(jīng)知道
二、癥狀輕微
三、投保人不知的認定
　　第十七章　惡意招攬
一、誤導(dǎo)與欺詐
二、隱瞞重要事實
三、惡意招攬賠償范圍
　　第十八章　締約過失
一、締約過失責(zé)任
二、信賴利益
三、締約過失賠償范圍
　　第十九章　醫(yī)?？ㄍ饨?br />一、外借的法律風(fēng)險
二、自證
三、不同場景的區(qū)別告知
第四篇　常規(guī)險種保險責(zé)任的歸屬判斷
　　章　意外傷害
一、意外的構(gòu)成要件
二、傷害三要素
三、與傷害的因果關(guān)聯(lián)
　　第二章　高墜
一、高墜性質(zhì)的判斷
二、意外與自殺高墜
三、司法鑒定排除高墜意外
　　第三章　溺死
一、駕車落水溺死
二、投水自殺
三、溺死屬故意自殺的界定
　　第四章　跌倒
一、高血壓引起跌倒
二、創(chuàng)傷性腦出血
三、意外跌倒的證明
　　第五章　窒息
一、外來的事故
二、酒后窒息
三、可預(yù)見的車內(nèi)窒息
　　第六章　中毒
一、食物/藥物中毒
二、一氧化碳中毒
三、急性中毒類型及查證
　　第七章　中暑
一、中暑原因為意外
二、中暑后果預(yù)見
三、熱射病的損傷參與度
　　第八章　高原反應(yīng)
一、高原反應(yīng)與疾病本義
二、直接且單獨原因
三、高原反應(yīng)系死亡誘因
　　第九章　猝死
一、非病理性猝死
二、心源性猝死
三、猝死原因的舉證責(zé)任
　　第十章　殘疾
一、意外致殘的鑒別
二、高殘的認定
三、傷殘評定標準的適用
　　第十一章　失能
一、無法從事任何工作
二、永久喪失職業(yè)能力
三、失能的舉證證明期間
　　第十二章　椎間盤突出
一、外傷性與退變性原因
二、意外腰部扭傷甄別
三、椎間盤突出重復(fù)醫(yī)療
　　第十三章　特約醫(yī)療
一、等待期患病發(fā)生醫(yī)療費用
二、顯現(xiàn)癥狀
三、非醫(yī)保用藥費用
　　第十四章　同一次住院
一、同一原因住院
二、間隔住院
三、保險期間屆滿后續(xù)住院
　　第十五章　重大疾病
一、重疾定義修訂與理賠標準
二、重大疾病給付標準
三、重大疾病發(fā)生時間
　　第十六章　惡性腫瘤
一、重疾初次發(fā)生
二、交界性腫瘤
三、新版定義惡性腫瘤診斷標準
　　第十七章　嚴重冠心病
一、嚴重冠心病分級及產(chǎn)品示例
二、嚴重冠心病賠付要件
三、冠狀動脈搭橋術(shù)
　　第十八章　急性心肌梗死
一、急性心肌梗死賠付要件
二、陳舊性心肌梗死
三、初步診斷急性心肌梗死
　　第十九章　終末期腎病
一、終末期腎病賠付要件
二、腎病綜合征
三、終末期腎病確診時間
　　第二十章　腦中風(fēng)后遺癥
一、腦中風(fēng)后遺癥賠付要件
二、輕微腦中風(fēng)
三、腦中風(fēng)后遺癥醫(yī)療險賠付
　　第二十一章　良性腦腫瘤
一、良性腦腫瘤責(zé)任認定
二、非開顱手術(shù)
三、良性腦腫瘤的排除項
　　第二十二章　深度昏迷
一、GCS評分標準與免責(zé)條款
二、其他生命維持系統(tǒng)
三、藥物濫用導(dǎo)致深度昏迷
　　第二十三章　多次賠付
一、防癌保險首次賠付
二、重疾保險二次賠付
三、影響多次賠付關(guān)鍵因素
　　第二十四章　疾病終末期
一、生命尊嚴提前給付
二、疾病終末期理賠條件
三、疾病終末期理賠規(guī)則
　　第二十五章　非正常死亡
一、非正常死亡的死因推斷
二、非死因結(jié)論
三、精神和行為障礙
第五篇　常規(guī)險種責(zé)任免除的適用條件
　　章　違反告知
一、不實告知的主觀故意
二、未告知與撤銷權(quán)
三、未告知事項與事故發(fā)生的關(guān)聯(lián)
　　第二章　故意行為
一、投保人的故意行為
二、被保險人故意自傷
三、受益人的故意行為
　　第三章　自殺
一、自殺行為的判斷
二、抑郁癥自殺
三、兩年后自殺的責(zé)任歸屬
　　第四章　犯罪
一、交通肇事和危險駕駛逃逸
二、畏罪自殺
三、犯罪行為的認定依據(jù)
　　第五章　欺詐
一、索賠欺詐的主觀故意
二、惡意隱瞞及虛假陳述
三、虛構(gòu)事故原因和結(jié)果
　　第六章　醉酒
一、醉酒狀態(tài)判定
二、醉酒原因免責(zé)
三、醉酒期間免責(zé)
　　第七章　毆斗
一、毆斗行為界定
二、打斗起因
三、毆斗免責(zé)須有主觀故意
　　第八章　吸毒
一、使用毒品的詢問
二、吸毒史告知
三、吸毒致墜樓死亡
　　第九章　無證駕駛
一、無證駕駛機動車
二、行駛證未年檢
三、無特種作業(yè)證在園區(qū)駕駛
　　第十章　危險活動
一、駕駛或乘坐航空機具
二、危險活動的認定
三、擴展高風(fēng)險活動
　　第十一章　醫(yī)療事故
一、醫(yī)療過錯
二、醫(yī)療事故與意外推定
三、免責(zé)約定及賠償范圍
　　第十二章　醫(yī)療意外
一、排除醫(yī)療事故
二、麻醉意外
三、手術(shù)意外險中的醫(yī)療意外
　　第十三章　既往疾病
一、非首次確診疾病
二、非初次發(fā)生疾病
三、既往癥醫(yī)療險不賠付
　　第十四章　規(guī)避行為
一、不正當(dāng)阻止條件成就
二、投保過程規(guī)避
三、拖延理賠的行為
　　第十五章　不保責(zé)任
一、不保事項
二、非合同保障范圍
三、非合同保障期間
第六篇　典型拒賠理由及實用應(yīng)對策略
　　章　未告知既往癥
一、既往腫塊/結(jié)節(jié)未告知
二、足以影響承保決定
三、對保險事故發(fā)生有嚴重影響
　　第二章　遺傳性疾病
一、遺傳性疾病鑒別
二、遺傳性疾病的免責(zé)說明
三、遺傳性疾病的免責(zé)適用
　　第三章　先天性畸形
一、先天性心臟病
二、腦動靜脈畸形
三、先天性畸形系混合原因
　　第四章　事故已發(fā)生
一、明知體檢結(jié)果異常
二、等待期內(nèi)尚未確診
三、疾病分期中的初次診斷
　　第五章　停效期間出險
一、申請復(fù)效之前確診
二、復(fù)效一年之內(nèi)確診
三、危險程度復(fù)效前顯著增加
　　第六章　責(zé)任期外出險
一、投保前疾病已發(fā)生
二、保險責(zé)任等待期
三、一年期短期險已到期
　　第七章　虛構(gòu)/制造保險事故
一、虛構(gòu)保險標的
二、編造保險事故
三、故意制造保險事故
　　第八章　提供虛明
一、虛構(gòu)與被保險人關(guān)系
二、提供虛假許可證
三、偽造證據(jù)騙取保險金
　　第九章　保險犯罪
一、涉嫌保險詐騙
二、欺詐與犯罪
三、存在涉嫌刑事犯罪行為
　　第十章　犯罪行為致死/殘
一、違反安全生產(chǎn)法
二、危險駕駛罪
三、故意犯罪導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果
　　第十一章　因欺詐合同撤銷
一、故意隱瞞真實情況
二、惡意規(guī)避解除時限
三、因欺詐合同撤銷的適用
　　第十二章　不符合失蹤條件
一、投保前被保險人已失蹤
二、失蹤后的出險時間
三、宣告死亡的死因判定
　　第十三章　不符合殘疾程度
一、高度殘疾已成就
二、同一評殘項目
三、傷殘評定時機
　　第十四章　不符合重疾范圍
一、無Q波型心肌梗死
二、低度惡性腫瘤
三、重大疾病的后遺癥
　　第十五章　非約定醫(yī)院
一、意外救援墊付卡
二、緊急病況就診
三、二級以上公立醫(yī)院
　　第十六章　不符合住院指征
一、日間留院醫(yī)療
二、掛床住院
三、住院期間的合理性
　　第十七章　非醫(yī)療必需
一、衍生的醫(yī)療項目
二、醫(yī)院外護理治療
三、醫(yī)療必需的費用范圍
　　第十八章　實驗性治療
一、實驗階段治療
二、殘疾輔助器具
三、臨床研究科研項目
　　第十九章　同一事故曾給付
一、同一傷病治療
二、同一事故二次治療
三、同一事故兩次申請理賠
　　第二十章　不保責(zé)任范圍
一、精神病與阿爾茲海默癥
二、腦血管意外
三、保單生效前/后不保責(zé)任
　　第二十一章　保單批注除外
一、投保單特別約定
二、保險單特別約定
三、除外責(zé)任新要約
　　第二十二章　報案延遲
一、非因過錯未及時通知
二、出險通知義務(wù)
三、報案延遲的責(zé)任分擔(dān)
　　第二十三章　逾期申請
一、向保險代理人申請理賠
二、確診重疾逾期申請
三、非故意拖延申請
　　第二十四章　申請資料缺失
一、保險事故證明
二、補充理賠資料
三、提供理賠資料的限度
　　第二十五章　時效消滅
一、訴訟時效期間
二、訴訟時效中斷
三、合同撤銷權(quán)消滅
第七篇　理賠爭議案件的協(xié)談解決路徑
　　章　合同相對性
一、被保險人監(jiān)護人退保
二、案外人聲明放棄理賠
三、解約通知書送達非相對人
　　第二章　條款解釋
一、非格式條款解釋
二、同一解釋原則
三、對保險責(zé)任條款的理解
　　第三章　因果關(guān)系
一、傷害結(jié)果的直接動因
二、相當(dāng)因果關(guān)系
三、因果關(guān)系鏈中斷
　　第四章　司法鑒定
一、鑒定申請程序要件
二、法醫(yī)病理學(xué)檢查
三、法醫(yī)學(xué)文證審查意見書
　　第五章　尸體檢驗
一、死因鑒定告知書
二、死亡時間鑒定
三、法醫(yī)學(xué)尸體檢驗意見書
　　第六章　舉證證明
一、高度蓋然性證明
二、初步舉證責(zé)任
三、舉證責(zé)任分配
　　第七章　法庭質(zhì)證
一、高墜死亡質(zhì)證
二、證明與反證
三、駕車落水過程質(zhì)證
　　第八章　優(yōu)惠給付
一、重疾擇優(yōu)理賠
二、醫(yī)療優(yōu)惠給付
三、旅游保險惠付原則
　　第九章　通融給付
一、作業(yè)瑕疵通融給付
二、診斷時間通融
三、責(zé)任范圍通融
　　第十章　協(xié)商給付
一、事實模糊協(xié)商給付
二、依據(jù)模糊協(xié)商給付
三、合理醫(yī)療評估原則
　　第十一章　預(yù)先給付
一、宣告死亡前給付
二、重疾確診前給付
三、受益人未指定預(yù)先給付
　　第十二章　受益分配
一、適格受益人的確定
二、受益順序及份額
三、受益權(quán)登記公告
　　第十三章　投訴處理
一、銷售環(huán)節(jié)投訴
二、承保環(huán)節(jié)投訴
三、理賠環(huán)節(jié)投訴
　　第十四章　訴訟解決
一、訴訟案由選擇
二、申請再審
三、人民檢察院抗訴
　　第十五章　和解協(xié)議書
一、通融給付協(xié)議書
二、調(diào)解協(xié)議書
三、團意險損害賠償協(xié)議書
　　理賠同學(xué)會心聲
　　后　記