中國醫(yī)療價格的政府管制研究

　　本書針對當(dāng)前社會反映“看病貴”的問題，選擇了政府對醫(yī)療價格的管制為分析問題的立足點。醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費用，由于費用的高低，可以直接改變?nèi)藗兙歪t(yī)的可及性，可以決定人們能夠消費和消費多少量的醫(yī)療服務(wù)，可以將弱勢群體排除在基本醫(yī)療消費承受能力以外。因此各國政府對醫(yī)療的價格都會進(jìn)行嚴(yán)格地控制。我國政府也不例外，先后出臺了一系列醫(yī)療價格管制的公共政策和法規(guī)進(jìn)行治理，但收效不佳，成為當(dāng)前社會關(guān)注的一個主要矛盾。本書試圖運用公共政策科學(xué)、新古典經(jīng)濟學(xué)、制度經(jīng)濟學(xué)、管理經(jīng)濟學(xué)、行政管理學(xué)、統(tǒng)計學(xué)等方法，重點從以下幾個方面進(jìn)行論證分析，以期能在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上尋求新的理論路向：一、市場失靈帶來的效率損失與政府管制的一般理論分析。這一部分主要解決的問題是政府為什么要對醫(yī)療價格進(jìn)行管制？造成市場失靈的原因是多方面的，而每一種因素都會導(dǎo)致效率損失。在醫(yī)療市場中主要是由于壟斷和信息不對稱引起的市場失靈，通過分析使我們可以看清這兩種因素所帶來的效率損失，為政府在管制中的定位提供了理論依據(jù)。另外，管制的過程是一個非常復(fù)雜的過程，涉及管制的主體理論、管制的公共利益理論、管制的利益集團理論、非經(jīng)濟目標(biāo)的政府管制理論、交易成本理論、公共選擇理論、博弈理論等，所有這些理論共同構(gòu)成了對政府管制行為的認(rèn)識理論。通過這些理論可以使我們認(rèn)識到政府在管制的過程中也有可能偏離公共福利價值取向目標(biāo)，導(dǎo)致政府管制失靈?？傊?，市場失靈是政府管制的必要條件，但不是充分條件，因為政府管制也可能出現(xiàn)失靈。比如政府管制的政策失靈、政策執(zhí)行的失靈、管制目標(biāo)的偏離等。通過對市場失靈理論和政府管制相關(guān)理論的分析，以期尋找政府職能定位以及對政府行為加以改進(jìn)的理論依據(jù)。二、醫(yī)療行業(yè)的市場特點與我國政府管制的特點分析。首先，醫(yī)療行業(yè)的性質(zhì)是公益性的福利事業(yè)，它是社會效益優(yōu)先，專業(yè)化程度較高的壟斷性行業(yè)；醫(yī)療服務(wù)業(yè)是健康產(chǎn)業(yè)，它的這些性質(zhì)和特點決定了醫(yī)療行業(yè)不同于其他一般的行業(yè)。在醫(yī)療市場中，醫(yī)療服務(wù)供給者具有兩權(quán)合一性，醫(yī)療服務(wù)市場需求的價格彈性缺乏，醫(yī)療服務(wù)市場主體多元性、復(fù)雜性等市場和產(chǎn)品特點，反映了醫(yī)療服務(wù)市場不同于一般的產(chǎn)品市場；醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品所具有的無形性、同時并發(fā)性、異質(zhì)性、易逝性，反映了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品不同于一般的市場產(chǎn)品。同時，對完全競爭假設(shè)條件的偏離使得醫(yī)療市場競爭具有不完全性特點。這些共同構(gòu)成了政府對醫(yī)療價格進(jìn)行管制的邏輯起點。其次，對我國醫(yī)療資源總量存量結(jié)構(gòu)、所有制結(jié)構(gòu)、經(jīng)營分類結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源的消費結(jié)構(gòu)等特點進(jìn)行了梳理。最后對國外政府對醫(yī)藥價格的管制模式及我國政府對藥品價格管制的特點進(jìn)行了認(rèn)識。三、醫(yī)療的價格形式是醫(yī)療費用，而影響我國醫(yī)療價格（費用）的因素是多方面的。第一，從供需因素分析了對我國醫(yī)療價格帶來的影響。第二，分析了當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”機制存在著嚴(yán)重的制度缺陷，是導(dǎo)致醫(yī)療價格貴的主要因素之一。具體表現(xiàn)為：“以藥養(yǎng)醫(yī)，以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的機制誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生開貴重藥，用貴設(shè)備；導(dǎo)致藥廠可以通過對醫(yī)院供藥的控制，采取價格歧視政策，最終使醫(yī)院和醫(yī)生成為藥價虛高的助推器；由于激勵機制存在問題，醫(yī)生成了高價藥最好的“纖夫”，而開高價藥最終成為了“纖夫的愛”；同時這一制度還派生出劣幣驅(qū)逐良幣機制，使價廉物美的藥品在市場中難以購買甚至消失，最終導(dǎo)致醫(yī)療價格的上漲。第三，由于不同的支付制度和方式產(chǎn)生的約束和激勵效應(yīng)是不一樣的，所以醫(yī)療費用支付制度和方式對醫(yī)療價格會產(chǎn)生直接的影響。第四，當(dāng)前我國醫(yī)院競爭贏利的方式是典型的配售品贏利模式。在這種市場結(jié)構(gòu)下，盡管醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)形成了競爭，但競爭并沒有讓我們看到藥品價格的下降；醫(yī)藥合業(yè)的體制，使藥品搭上了壟斷的便車，這是藥品價格不降反升的內(nèi)在機制。第五，我國藥品在醫(yī)療費用中占有相當(dāng)大的比重，超過了50％。醫(yī)用藥品政府招標(biāo)采購制度的引人，本來是希望通過引入競爭機制，規(guī)范醫(yī)用藥品流通秩序。這是因為政府作為社會最大的一個消費機構(gòu)或群體，可以提高其在市場中的談判地位，它的消費量足以對市場價格產(chǎn)生大的影響，可以起到平衡市場藥品價格的作用，但這種平衡作用的發(fā)揮受政府采購的規(guī)模、品種、產(chǎn)品的可替代性等多種復(fù)雜因素的影響。由于政府采購制度在我國還剛剛興起，許多配套措施沒有跟上，所以目前老百姓從政府采購制度中還沒有體會到政府采購的實惠。第六，影響我國醫(yī)療價格政策形成的利益團體變量在不同的政治經(jīng)濟環(huán)境中，彼此交互運作并影響醫(yī)療價格管制政策的形成，最終影響到醫(yī)療價格。從價格定調(diào)及收費的管制過程分析，不同的利益主體有不同的表達(dá)形式，他們由于所處的具體情境不同，所持的價值觀不同，對不同形式的利益的要求不同。展現(xiàn)著多元利益的沖突與整合的復(fù)雜局面。在政府、消費者、利益集團之間形成的均衡，往往是“分散的多數(shù)”（消費者）與“集中的少數(shù)”（利益集團）在信息不對稱的情況下，由于“分散的多數(shù)”（消費者）的表達(dá)能力較弱而使政府更易傾向于代表產(chǎn)業(yè)或行業(yè)的利益。四、對中國醫(yī)療價格政府管制政策法規(guī)的變遷歷程及其成效進(jìn)行了梳理和實證分析。我國醫(yī)療價格管制政策法規(guī)的變遷分為三個階段：一是計劃經(jīng)濟體制下醫(yī)療價格的政府全過程管理時期；二是向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變的計劃與市場相結(jié)合的過渡時期；三是適應(yīng)市場經(jīng)濟體制的政府價格管制探索時期。通過分析我們可以看出價格管制政策法規(guī)的變遷總是伴隨著醫(yī)療保障制度的變革而變遷。通過實證分析使我們了解到，盡管我國政府對醫(yī)療價格管制的相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行了不斷的完善，也采取了積極的干預(yù)政策，如從1996年以來，政府對醫(yī)藥價格進(jìn)行了二十幾次的干預(yù)治理，其結(jié)果卻并不令人滿意，導(dǎo)致社會對衛(wèi)生部門的不滿，也給醫(yī)療機構(gòu)帶來諸多負(fù)面影響。五、中國醫(yī)療價格政府管制存在的主要問題分析。第一，政府越來越少的衛(wèi)生投入，使得醫(yī)療產(chǎn)業(yè)在投入機制上出現(xiàn)了明顯的市場化傾向，衛(wèi)生財政的分權(quán)化又進(jìn)一步促進(jìn)了這種市場化走向。受市場化逐利機制的影響，最終導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)特別是公立醫(yī)療機構(gòu)的公益福利性質(zhì)日益淡化，這不能不說是政府的失職。第二，政府對醫(yī)療流通領(lǐng)域的監(jiān)管不力，醫(yī)療流通秩序的混亂，是導(dǎo)致醫(yī)療價格虛高的主要原因之一。第三，政府對醫(yī)療藥品價格管制的范圍偏小，方式簡單，使得政府對整個藥品價格的控制力度有限，效果不佳。第四，政府在彌補市場失靈過程中，同樣也存在自身失靈的問題，主要表現(xiàn)在政府制定政策、法規(guī)及其執(zhí)行過程中的失靈。第五，醫(yī)藥合業(yè)體制、中央與地方價格管制機構(gòu)職權(quán)劃分的不合理以及政事不分等給政府管制政策的實施帶來了體制障礙。這些構(gòu)成了政府在醫(yī)療價格管制過程中存在和遇到的主要問題。六、中國醫(yī)療價格政府管制改革的政策建議。政府不僅要從經(jīng)濟理性出發(fā)，還要從社會理性出發(fā)，根據(jù)國內(nèi)社會經(jīng)濟的發(fā)展水平，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的具體特點，借鑒國外經(jīng)驗，進(jìn)行制度建設(shè)和安排，合理搭配經(jīng)濟和非經(jīng)濟治理手段，來改變市場績效，提高社會公共福利水平。為此本書建議：1.政府要不斷加大對醫(yī)療行業(yè)的投入比重，切實發(fā)揮政府在社會醫(yī)療衛(wèi)生籌資中應(yīng)占據(jù)主導(dǎo)地位的職能，降低從投入到產(chǎn)出的市場化傾向，從總量上減少個人對醫(yī)療衛(wèi)生的支出比重，減輕老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政府可采取逐步到位的形式，但應(yīng)該有計劃、有步驟地盡早實施。2.目前我國社會貧富差距較大、發(fā)展很快的情況下，國家應(yīng)以非營利性醫(yī)院建設(shè)為主，防止濫用高端醫(yī)療設(shè)備，控制醫(yī)院規(guī)?？焖贁U大，提高醫(yī)院的有效利用率。3.我國政府應(yīng)進(jìn)一步加強醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域行業(yè)的管制，而不是相反的放松管制。盡管世界范圍內(nèi)的放松管制運動正在興起，但是，世界上大多數(shù)國家的政府對醫(yī)療事業(yè)的管制不僅沒有放松，相反還在不斷加強和完善。我國政府應(yīng)看清形勢，特別是中央政府應(yīng)通過增加項目的調(diào)控范圍、采用科學(xué)的管制方法等加大對醫(yī)療價格的管制力度。4.政府應(yīng)充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)在管理中的技術(shù)優(yōu)勢。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的充分應(yīng)用可以降低管理成本，增加管理的透明度，簡化管理程序，提高管理的針對性等，最終降低交易成本和制度成本，從整體上提高政府對社會管理的理性成分和效率。5.醫(yī)藥分業(yè)的體制改革不能因為試點的失敗而放棄，而是要認(rèn)清醫(yī)藥分業(yè)應(yīng)該具備的條件，政府要通過創(chuàng)造醫(yī)藥分業(yè)的前提條件，這里最關(guān)鍵的問題是要解決醫(yī)療機構(gòu)的補償問題，才能夠使醫(yī)藥分業(yè)的改革取得根本性的突破，改變藥品作為配售品的地位，然后對醫(yī)和藥分開進(jìn)行管制，這樣可以更好地明確目標(biāo)、明確責(zé)任。6.政府只有打破醫(yī)療機構(gòu)對藥品的處方壟斷權(quán)，才能使整個藥品市場進(jìn)行充分的競爭。這樣政府可借助于市場的力量促使藥品價格大幅下降，而不是簡單地使用行政命令式的最高限價模式。7.醫(yī)保定點藥房從本質(zhì)上來講是醫(yī)院藥房的一個延伸，由于它的政府指定性，使其具有了一定的壟斷勢力，其所出售的藥品價格通常不僅不低于普通藥房，反而還要高于它們。所以本書認(rèn)為，隨著醫(yī)療制度的不斷完善，這一制度應(yīng)該逐步取消。8.我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度無論是在支付方式、支付額度、支付程序等都存在或多或少的問題，必須建立和不斷完善覆蓋全民的公共基本醫(yī)療保障制度?？傊?，醫(yī)療價格只是一種表象，它是各種因素作用的一種結(jié)果。這種表象和結(jié)果映射出政府對醫(yī)療價格的管制不能僅僅停留在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的層面。對問題的根本解決，還有待于醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入。管制既是一個政治過程，也是經(jīng)濟系統(tǒng)的一個內(nèi)生變量。市場特性、政治的影響、政策的選擇、立法與法律的限制、利益集團等構(gòu)成了管制制度均衡的主要變量，根據(jù)變量之間的關(guān)系不同，政府管制的方法亦有差異。這取決于政府管制計劃的政策選擇因素的強弱、市場特性穩(wěn)定與否。調(diào)整的最終方案是在政府職責(zé)、成本約束、利益集團博弈之間尋求平衡的結(jié)果。

　　周學(xué)榮，女，副教授，1970年8月生，湖北武漢市人，中國民進(jìn)人士。湖北大學(xué)行政管理碩士、中南財經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟學(xué)博士?，F(xiàn)任湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院行政管理系副教授，碩士研究生導(dǎo)師。1997年，參與了湖北省教委課題（1997—2001）：“行政管理專業(yè)商務(wù)公關(guān)方向教學(xué)內(nèi)容體系的探索與研究”，2001年榮獲湖北省人民政府一等獎；2001-2003年主持湖北省重點科技研究項目：“高新技術(shù)在中小企業(yè)中的應(yīng)用研究”；2002-2004年參與湖北省教育廳社會科學(xué)重點項目“現(xiàn)代行政程序功能及制度的構(gòu)成研究”，主要參與者。